AVANÇOS

O que é Catarata?

O termo “catarata” é dado para qualquer tipo de perda de transparência do cristalino, lente situada atrás da íris seja ela congênita ou adquirida, independente de causar ou não prejuízos à visão. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a catarata é responsável por 47,8% dos casos de cegueira no mundo, acometendo principalmente a população idosa.

Quais são as causas da catarata? A catarata é uma doença multifatorial e pode ser congênita ou adquirida. A causa mais comum da catarata é o envelhecimento do cristalino que ocorre pela idade, denominada de catarata senil. Porém também poderá estar associada a alterações metabólicas que ocorrem em certas doenças sistêmicas, (ex. Diabetes Mellitus), oculares (ex. uveíte), tabagismo, alcoolismo, secundária ao uso de certos medicamentos (ex. corticoides) ou a trauma ocular (contuso, perfurante, por infravermelho, descarga elétrica, radiação ultravioleta, raios X, betaterapia ou queimaduras químicas graves). Os principais sintomas da catarata são: sensação de visão embaçada, alteração contínua da refração (grau dos óculos), maior sensibilidade à luz, espalhamento dos reflexos ao redor das luzes e percepção que as cores estão desbotadas. Geralmente há uma piora da miopia com redução da visão em baixo contraste e baixa luminosidade principalmente para longe, comparativamente à visão para perto.

Há alguma medida preventiva para evitar que a catarata se instale?

Não há como evitar a predisposição genética e nem o envelhecimento do cristalino. Porém, algumas medidas preventivas podem ser realizadas visando reduzir alguns fatores de risco para o desenvolvimento da catarata. Reduzir o tabagismo, proteger-se contra a radiação ultravioleta (principalmente UVB) e traumas, controlar o Diabetes Mellitus, e evitar o uso de corticoides são cuidados que podem ser eficazes na prevenção da catarata. É fundamental ter consciência dos perigos da automedicação.
Existe cura para a catarata? Sim, a deficiência visual causada pela opacificação do cristalino pode ser revertida com tratamento cirúrgico, no qual a lente natural opaca é removida e substituída por uma lente artificial transparente, chamada de lente intraocular.

A cirurgia de catarata é muito arriscada?

A cirurgia de catarata é a cirurgia mais realizada na oftalmologia e foi uma das técnicas cirúrgicas que mais evoluiu nas últimas décadas. Há pouco mais de 30 anos, era realizada sob anestesia geral, a catarata era removida através de uma incisão ampla, seguida por implante de lente intraocular rígida e múltiplas suturas do globo ocular. Atualmente, a incisão é de cerca de dois milímetros, a catarata é emulsificada (fragmentada) em pequenos pedaços e aspirada por um aparelho chamado de facoemulsificador e a lente intraocular é dobrável. A incisão de pequeno tamanho e arquitetura auto selante, geralmente, dispensa a utilização de suturas. Trata-se de um procedimento microscópico de alta complexidade, é muito seguro, porém, como qualquer procedimento invasivo, não é isento de riscos. A tecnologia atual e a experiência do cirurgião reduzem significamente esse risco. A saúde geral e ocular do paciente, bem como sua história familiar, são fatores que influenciam diretamente o resultado cirúrgico. Além disso, é fundamental que o paciente siga as orientações pré e pós operatórias de seu oftalmologista para minorar os riscos.

A cirurgia de catarata é realizada com LASER?

Na técnica moderna desta cirurgia, o laser de femtossegundo pode ser usado para realizar alguns passos da cirurgia, como a confecção das incisões, a retirada de uma parte da membrana que envolve o cristalino e a fragmentação da catarata, mas a aspiração dos fragmentos será realizada através do facoemulsificador.

O registro mais antigo da documentação de catarata , encontra se no museu do Cairo , Egito . Uma pequena estátua da 5ª dinastia , 2457-2467 antes de Cristo.
Uma catarata branca no olho esquerdo .

O registro mais antigo da documentação de catarata , encontra se no museu do Cairo , Egito . Uma pequena estátua da 5ª dinastia , 2457-2467 antes de Cristo. Uma catarata branca no olho esquerdo.

O primeiro manuscrito conhecido da cirurgia de catarata encontra-se no Susruta, datado do início do século I, e descreve a manometria de deslocamento do cristalino opaco para a câmara vítrea , recebeu o nome de Couching. Por muito tempo, esta foi a técnica de escolha para a maioria dos casos. Celsus e Galeno propuseram que nos casos em que a luxação não fosse possível, o cristalino deveria ser dilacerado e seus pedaços espalhados no vítreo. Além destas, diversas outras técnicas foram utilizadas ao longo do tempo apesar dos resultados desanimadores.

A primeira grande evolução na cirurgia de catarata começou em 13 de abril de 1752, quando Jacques Daviel apresentou seu trabalho intitulado, “Um novo método para a cura da catarata por meio da extração do cristalino”. Segundo Daviel, o cristalino seria removido por meio da abertura da cápsula anterior e ampla incisão na córnea. Esta técnica foi conhecida como extração extracapsular, tendo sido utilizada por algum tempo e depois abandonada, para somente 2 séculos depois ser resgatada. Enquanto isso, outras técnicas surgiram, como a da extração intracapsular, descrita inicialmente por St. Yves em 1722, e aperfeiçoada por Samuel Sharp e posteriormente por George Beer, em 1799.

Estas técnicas ganharam força , na segunda metade do século XIX, após 03 grandes avanços da medicina .

O primeiro foi a introdução da anestesia geral, que vinha sendo realizada desde o início do século XIX, mas que somente 50 anos depois passou a ser utilizada rotineiramente em cirurgias de catarata. Isto facilitou a tolerância do paciente à operação, possibilitando uma manipulação do olho por parte do cirurgião. Além disso, em 1884, Carl Koller descobriu o efeito anestésico local da cocaína, por meio de estudos na córnea e conjuntiva de sapos. A anestesia local em oftalmologia foi apresentada no Congresso de Heidelberg no mesmo ano, tendo sido aceito imediatamente no mundo inteiro.

Com a evolução dos materiais e substâncias, no início do século XX foram melhoradas as técnicas de acinesia e anestesia do olho. Anton Elsching propôs, em 1928, pela primeira vez, a técnica de injeção retrobulbar de anestésico para imobilizar e anestesiar o globo ocular. Van Lint, em 1914, já havia conseguido imobilizar o músculo orbicular, injetando anestésico diretamente nas fibras musculares . O segundo grande avanço foi a introdução de suturas para o fechamento da ferida. Henry Willard Williams foi o primeiro a reportar esta técnica, ao suturar o limbo usando uma agulha de costura e um fino fio de seda. Devido ao fato do material utilizado ser muito grosseiro, esta idéia não foi bem aceita, tendo permanecido esquecida por mais 30 anos. Em 1894, o francês Jean Eugène Kalt reintroduziu a técnica de sutura corneo-escleral, utilizando agulhas e fios mais bem adaptados aos interesses oftalmológicos. O terceiro avanço foi quando Albrecht von Graefe, propôs em 1864, uma nova abordagem para abertura do olho, a incisão limbar periférica.

Esta nova técnica proporcionou uma incisão menor, mais eficiente e que protegia mais o olho, elevando a taxa de sucesso e reduzindo drasticamente a incidência de endoftalmite . Com todas estas mudanças, a técnica intracapsular começou a ganhar adeptos, principalmente após os estudos de Macnamara, Molrony e Smith7 no final do século XIX, na Índia. Entre a primeira e a segunda guerra mundial esta técnica ganhou projeção, desbancando a extracapsular e tornando-se o método de escolha para o tratamento da catarata. Dois fatores levaram à predileção da técnica intracapsular, em relação à extracapsular. Primeiramente, como não havia microscópio, era muito difícil remover todo o córtex. Quando não removido completamente, o córtex residual provocava uma grave e destrutiva reação inflamatória que , invariavelmente, culminava na perda total ou parcial da visão.

Além disso, não era incomum a opacificação da cápsula posterior devido aos restos corticais. Por outro lado, a técnica intracapsular, por remover todo o cristalino juntamente com sua cápsula, não era susceptível a estes tipos de complicações. Em segundo lugar, a técnica extracapsular exigia do cirurgião muita habilidade e treinamento, e a perda vítrea inadvertida era considerada uma complicação grave. Conseqüentemente, os cirurgiões pouco habilidosos obtinham melhores resultados com a técnica intracapsular . No início do século XX, a facectomia intracapsular já era considerada o método de escolha para o tratamento da catarata. Durante, e logo após a Segunda Guerra Mundial, a extração intracapsular com iridectomia periférica havia se aperfeiçoado de tal forma que, alguns médicos, acreditavam que não se poderia melhora-la ainda mais . Grandes avanços médicos foram alcançados durante a segunda metade do século XX, em decorrência da Segunda Guerra Mundial, e isto repercutiu na oftalmologia. O primeiro foi a introdução da microcirurgia. Equipamentos para amplificação, inicialmente as lupas, posteriormente e definitavamente aceita após 1950, quando Harms e Barraquer modificaram os microscópios, adaptando-os ao uso oftalmológico.

Outros dois avanços importantes ocorreram com a técnica intracapsular: em 1958, Joaquim Barraquer descreveu o uso de uma enzima para desfazer a zônula e em 1961, o polonês T. Krwawicz propôs de crioextração. Ambas facilitaram a remoção do cristalino e contribuíram bastante com a melhoria dos resultados cirúrgicos . A partir de 1960, a cirurgia extracapsular voltou a ganhar força com o surgimento de novas técnicas e equipamentos, deixando a intracapsular em segundo plano. O primeiro, e talvez mais importante passo para esta mudança, foi dado em 1949, pelo inglês Harold Ridley, ao desenvolver e implantar a primeira lente intra-ocular . No entanto, as primeiras lentes eram grandes e pesadas, tendo provocado um grande número de complicações. Demorou cerca de 10 anos, até que Cornelius Birkhorst conseguisse desenvolver, a partir do modelo de Ridley, uma lente mais bem adaptada ao olho humano. Birkhorst não só aprimorou a lente intra-ocular de Ridley, como também determinou que, a melhor técnica cirúrgica para seu implante seria a extracapsular, por preservar a cápsula posterior, permitindo o posicionamento ideal da lente dentro do saco capsular.

Outro importante passo foi dado por Charles Kelman, que em fevereiro de 1965, sugeriu que o equipamento de ultra-som utilizado pelos dentistas poderia ser adaptado para fragmentar o cristalino, permitindo a remoção do mesmo sem a necessidade de amplas incisões. Depois de dois anos de trabalho árduo, Kelman apresentou seu engenhoso equipamento de facoemulsificação. Por este método, através de uma abertura na cápsula anterior, o cristalino seria fragmentado por ultra-som e aspirado pela cânula do próprio equipamento. Desta forma, o cirurgião trabalharia em um sistema fechado, evitando a realização de amplas incisões e, conseqüentemente, exposição excessiva do interior do globo. A primeira cirurgia em olho humano demorou cerca de 3 horas, o equipamento era grande, pouco eficiente, de difícil controle e extremamente pesado, por isso, de início, esta técnica foi alvo de muitas críticas. Entretanto, três fatores agiram sinergicamente para possibilitar o desenvolvimento da moderna cirurgia de facoemulsificação: o progresso tecnológico (particularmente dos mecanismos de controle eletrônico); novas técnicas cirúrgicas (principalmente a abertura da cápsula anterior por meio de uma incisão curvilínea contínua – capsulorréxis); e o desenvolvimento de lentes intraoculares dobráveis de alta qualidade. Os cirurgiões, têm atualmente à sua disposição, equipamentos cada vez mais sofisticados, o que permite um controle cada vez maior do procedimento e, conseqüentemente, maior segurança para o paciente.

Atualmente iniciou a robotização da cirurgia de catarata , com o laser de femtosegundo , aprovado na Europa em 2008 e pelo FDA em 2009 .

Cirurgia de catarata a laser orientada por computador

O sistema possui dois componentes integrados: um laser de femtosegundo, tecnologia utilizada na cirurgia refrativa feita inteiramente a laser, e um tomógrafo de coerência óptica (OCT). Mas a aspiração do cristalino continua sendo feita pelo ultrassom.

O novo procedimento a laser funciona por meio de tomografia de coerência óptica (OCT) com luz infravermelha, para produzir análise digital e em tempo real, juntamente com a aplicação do laser de femtosegundo orientada por computador.
Com isso, todas as estruturas oculares são continuamente apresentadas com precisão em três dimensões (3D), permitindo a colocação espacial exata dentro do olho para uma aplicação precisa dos cortes da cirurgia conforme a anatomia de cada olho.

A cirurgia de catarata a laser é quase toda automatizada, inclusive as etapas mais difíceis, como incisões e quebra do cristalino para substituição por lente intraocular, o que, até então, eram realizadas manualmente com bisturi. Além disso, a tecnologia possibilita posicionar com precisão a lente intraocular implantada, reduzindo erros refracionais (como miopia, astigmatismo e presbiopia – também chamada vista cansada) e melhorando a acuidade visual do paciente.

Outros benefícios são a rápida recuperação – entre 24 e 48 horas – e o menor risco de problemas oculares em longo prazo.

Resultados

Segundo pesquisas da Universidade de Oregon, o novo método é mais eficiente na manutenção das células endoteliais fundamentais para a clareza da córnea, além de permitir incisões mais precisas e melhor capsulotomia, para a implantação da lente intraocular que substitui o cristalino comprometido.

Outro estudo, do Bascom Palmer Eye Institute, da Universidade de Miami, aponta que a cirurgia a laser reduziu em 45% tanto o uso de energia ultrassônica quanto a manipulação cirúrgica, apresentando-se mais segura e rápida do que o procedimento padrão. Os médicos destacam que a cirurgia a laser é mais segura porque a fragmentação nuclear é feita pelo laser. Por isso, o olho fica menos tempo exposto ao calor do ultrassom. Isso diminui a morte de células do endotélio, camada interna da córnea. Estas células são fundamentais para a boa visão porque garantem a transparência da córnea.

No mesmo procedimento, resolve-se a catarata e corrigem-se erros refracionais, possibilitando uma melhor visão de longe, perto e à meia distância associado ao uso de lentes intraoculares especiais; com isso possibilita mais facilidade nas tarefas do cotidiano, como leitura, uso do computador, prática de esportes e condução de veículos, entre outras.

Autor

Dr. Marcelo Ramos
Oftalmologista CRM/MG: 26.791
Formado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais;Residência Médica em Oftalmologia na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte – MG; Fellow de Retina da Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte em 1998; Master in Business Administration (MBA) em Gestão de Saúde pelo IPEPO- Instituto da Visão Órgão Suplementar UNIFESP/EPM; Mestrado Profissional em Administração da Prática Oftalmológica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; Membro Titular da American Academy Ophthalmology; Membro Titular do Conselho Brasileiro de Oftalmologia; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria;

Contribuindo para o fortalecimento da classe médica e dos serviços de saúde do Vale do Aço.

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